Etat civil |
| Civilité : |
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| Nom* : |
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| Prénom* : |
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| E-mail* : |
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| Société : |
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| Adresse* : |
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| Code postal* : |
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| Ville* : |
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| Pays* : |
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| Téléphone* : |
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| Heures où vous pouvez être joint(e) : |
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| Profession* : |
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| Avez vous un passeport en cours de validité* ? |
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Partie medicale |
| Sexe : |
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| Age : |
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| Taille : |
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| Poids : |
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Chirurgie demandée |
| Depuis combien de temps songez-vous
à avoir recours à la chirurgie esthétique ? |
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| A quel type de chirurgie souhaitez-vous
avoir recours ? |
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| Quelles sont vos dates de séjour possibles
pour cette intervention ? |
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Antécédents médicaux |
| Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ? |
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| Si oui, pourquoi et quand ? |
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| Etes-vous fumeur? |
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| Si oui combien par jour et depuis
combien d'années? |
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| Avez-vous des allergies ? |
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| Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s) ? |
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| Avez-vous une maladie cardiovasculaire ? |
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| Si oui lesquels? |
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| Avez-vous déjà eu des phlébites - Embolie pulmonaire? |
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| Si oui indiquer le traitement? |
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| Avez-vous le diabète ? |
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| Hépatite |
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| Asthme |
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| Néphropathie |
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| Neurologique |
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| Si oui lesquels? |
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| Hypertension artérielle |
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| Maladie cutanée |
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Si oui lesquelles?
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| Indiquer le traitement? |
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| Avez-vous déjà eu une dépression ? |
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| Souffrez-vous d'une autre maladie connue ? |
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| Si oui, laquelle ? |
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| Avez-vous des antécédents familiaux
de cancer du sein (pour les patientes
demandant
une chirurgie des seins) ? |
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Etes vous sous traitements médical ?
(aspirine ,anticoagulants …) |
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| Lesquels |
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| Modes de contraception |
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| Cicatrisez vous? |
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| Souffrez vous de : |
HTA |
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Diabète |
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Hyperlipémie |
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Apnée du sommeil |
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Stérilité |
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Douleurs articulaires (genoux, dos) |
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Reflux ou de hernie hiatale, si oui préciser les explorations faites et le résultat (Fibroscopie, TOGD….) |
| Prenez vous des médicaments? |
Si oui précisez :
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| Avez-vous consulté un psychiatre? |
Si oui précisez :
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| Avez vous subit une intervention chirurgicale? |
Si oui précisez :
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| Date de début de l’obésité |
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| Facteur déclenchant |
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Enquête alimentaire |
| Au cours des repas je me ressers |
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| Je grignote entre les repas |
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| J’accompagne mes repas de sodas ou de boissons sucrées |
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| Je me lève le soir pour manger |
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| Je mange à des heures précises |
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| Quand j’ai une fringale |
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| Je mange souvent |
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| Je privilégie la nourriture |
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| Sur une échelle de 1 à 10 |
J’aime manger sucré :
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J’aime manger salé :
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Antécédents chirurgicaux |
| Lesquels? |
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Traitements |
| Avez-vous des remarques
ou des suggestions ? |
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| Photos : |
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- Les photos doivent être au format JPEG
- La taille d'un fichier ne doit pas dépasser 3 Mo
- La durée du téléchargement dépend de la taille
de vos photos et de votre mode de connexion à Internet
- Attacher vos photos en cliquant sur "Parcourir" |
Votre séjour |
Nationalité* :
pour nous permettre de vérifier si vous avez besoin d'un visa pour la Tunisie |
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| Aéroport de départ : |
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| Hôtels |
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| Formule souhaité : |
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| Si autre, lequel ? : |
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| Accompagnant : |
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| Si oui, préciser enfant (âge), adulte : |
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