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Demande de Devis de Chirurgie Esthétique

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Heures où vous pouvez être joint(e) :
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Avez vous un passeport en cours de validité* ?

Partie médicale
Sexe :
Age :
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Poids :

Chirurgie demandée

Depuis combien de temps songez-vous à avoir recours à la chirurgie esthétique ?
A quel type de chirurgie souhaitez-vous avoir recours ?
Quelles sont vos dates de séjour possibles pour cette intervention ?
Pour les demandes d'augmentation mammaire :
La taille de votre bonnet de soutien-gorge :
Taille souhaitée :

Antécédents médicaux
Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?
Si oui, pourquoi et quand ?
Etes-vous fumeur?
Si oui combien par jour et depuis combien d'années?
Avez-vous des allergies ?
Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s) ?
Avez-vous une maladie cardiovasculaire ?
Si oui laquelle ?
Avez-vous déjà eu des phlébites - Embolie pulmonaire?
Si oui indiquer le traitement?
Avez-vous le diabète ?
Hépatite
Asthme
Néphropathie
Neuropathie
Si oui lesquels?
Hypertension artérielle
Maladie cutanée
Si oui lesquelles?
Indiquer le traitement?
Avez-vous déjà eu une dépression ?
Souffrez-vous d'une autre maladie connue ?
Si oui, laquelle ?
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein (pour les patientes demandant une chirurgie des seins) ?
Etes vous sous traitements médical ?
(aspirine ,anticoagulants …)
Lesquels
Modes de contraception
Cicatrisez vous?

Antécédents chirurgicaux
Les quels?

Traitements
Avez-vous des remarques ou des suggestions ?
Photos :


- Les photos doivent être au format JPEG
- La taille d'un fichier ne doit pas dépasser 3 Mo
- La durée du téléchargement dépend de la taille de vos photos et de votre mode de connexion à Internet
- Attacher vos photos en cliquant sur "Parcourir"

Votre séjour
Nationalité* :
pour nous permettre de vérifier si vous avez besoin d'un visa pour la Tunisie
Aéroport de départ :
Hôtels
Formule souhaité :
Si autre, lequel ? :
Accompagnant :
Si oui, préciser enfant (âge), adulte :
 

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